국민건강보험공단은 장기요양기관의 부당청구 사전 예방을 강화하기 위하여 종전 ‘실명’으로만 공익신고 받던 것을 6월부터는 ‘익명’으로도 신고 받도록 부당청구 신고 시스템을 강화한다고 밝혔다. 공단은 장기요양기관 부당청구 신고제를 운영하면서, 올해 4월과 5월 두 차례에 걸쳐「장기요양 포상심의위원회」를 개최하여 장기요양급여 비용을 거짓으로 청구한 장기요양기관을 신고한 신고인 78명에게 총1억9천만 원의 신고포상금을 지급하기로 하였으며, 법인을 병설운영하며 다른 기관에 근무하고 있는 종사자를 근무인력으로 허위 등록하고 운영한 기관을 신고한 신고인에게 지급되었다. 건보공단은 장기요양기관 현지조사 등으로 인한 부당청구적발 규모가 적지 않아(최근 5년간 약 982억원), 부당청구 방지 및 사전예방 효과 증대를 위해 ‘공익신고’와 같은 국민들의 적극적인 감시 활동의 중요성이 크다고 판단하여, 다음달 6월 1일부터는 신분노출 우려 등으로 신고행위를 기피 또는 회피하는 신고인의 접근성 제고를 위해 ‘익명’으로도 간편하게 신고할 수 있도록 기능을 개선하여 공익신고 활성화를 도모하고 하며, 다만, 이러한 익명 신고자에게는 포상금이 지급되지 않으므로 신고인은 신고방법 등을 홈페이지에서 확인하여야 한다. 장기요양기관 부당청구 신고는 인터넷 노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)와 우편 또는 공단의 전국 각 지사를 방문하여 신고할 수 있으며, 전용전화(033-811-2008)를 통해 신고와 관련된 상담을 받을 수 있다. (자료출처=국민건강보험공단)

(사진제공=윤제한의원) 국민건강보험공단은 희귀질환자의 의료비 부담을 경감하고, 진단이 어려운 극희귀 및 상세불명 희귀질환자의 의료접근성 향상을 위해 2020.1.1.부터 산정특례 희귀질환 및 진단요양기관을 확대하였다고 밝혔다. 주요 내용은 다음과 같다. <산정특례 대상 희귀질환 확대> 산정특례 대상 희귀질환으로 성인발병 스틸병 등 91개 질환이 추가되어, 해당질환 환자 약 4,700명이 의료비 경감 혜택을 볼 것으로 기대된다. 이번 확대로 산정특례를 적용받는 희귀질환은 1,014개로 늘어나고, 산정특례 혜택 인원도 26.5만명에서 약 27만명으로 증가한다. 공단은 환자와 가족, 환우회, 관련 학회 등의 의견을 다양한 경로를 통해 지속적으로 수렴하여 희귀질환관리위원회(질병관리본부) 및 산정특례위원회(공단) 심의를 거쳐 희귀질환 산정특례 적용 대상을 확대해왔으며, 특히 지난해부터는 질병명이 없어 산정특례 적용을 받지 못하던 ‘기타염색체이상질환’에 대해서도 별도의 질환군을 신설하여 적용하고 있다. 이번 산정특례 대상 확대로 해당 질환을 앓고 있는 희귀질환자들은 건강보험 산정특례 적용에 따른 의료비 본인부담 경감과 희귀 질환자 의료비지원사업에 의한 본인부담금 의료비 지원 혜택을 받을 수 있어 과중한 의료비 부담을 완화할 수 있을 것으로 기대된다. <희귀질환 진단요양기관 확대> 극희귀질환, 상세불명 및 기타염색체이상 질환을 확진하고 산정특례 적용 대상으로 등록할 수 있는 ‘진단요양기관’을 추가로 지정하여 운영한다. 이번 추가지정은 진단요양기관을 통해서만 산정특례 적용대상으로 등록할 수 있는 질환이 지속적으로 증가하여 진단의 신속성을 확보하고, 진단요양기관이 없는 지역(전남, 전북, 충북 등)의 환자 불편을 해소하기 위한 조치로, 지난해 12월 희귀질환 또는 유전자 클리닉을 운영하고 있는 상급종합병원을 대상으로 공모를 통해 7개 기관을 추가로 지정하였고, 2020.1.1일부터는 28개로 확대하여 운영한다. 건보공단 관계자는 “앞으로도 진단기술 발달로 새롭게 진단되는 희귀질환 산정특례 적용을 확대하고, 희귀질환자가 조기진단을 통해 적절한 치료를 받을 수 있도록 진단요양기관을 확대하는 등 희귀질환자의 의료 접근성 제고를 위해 지속적으로 노력해나가겠다.”고 밝혔다.

어르신과 가족이 안심하고 이용할 수 있는 양질의 복지서비스를 위해 보건당국이 장기요양기관 난립의 방지에 나섰다. 이달 11일, ‘노인장기요양보험법 개정안’이 12월 12일(수)부터 시행된다고 밝혔다. 개정안은 현행 장기요양기관 지정제를 강화하고 지정갱신제를 새로 도입하는 내용을 담고 있다. 그동안 지정제는 장기요양기관이 시설 및 인력기준만 갖추면 지방자치단체 장이 반드시 지정하도록 되어 있어 사실상 ‘신고제’로 운영됐다. 하지만 이에 따른 개인시설 난립 및 서비스 질 저하 문제가 지속 제기돼 왔다. 금번 제도 개편으로 신규 진입단계의 심사를 강화하고 주기적인 지정 갱신 심사를 시행한다. 이를 통해 부실기관을 퇴출할 수 있도록 하여 장기요양기관 난립을 방지하고 서비스 질 관리를 강화할 방침이다. 보건복지부 양성일 인구정책실장은 “금번 장기요양기관 지정제 강화 및 지정갱신제 도입 시행을 계기로 우리 국민이 안심하고 이용할 수 있는 장기요양기관이 늘어나게 되기를 기대한다”고 밝혔다.

건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 41개소 명단이 공표됐다. 이달 21일, 보건복지부는 건강보험 거짓청구 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 공고한다고 밝혔다. 금번에 거짓 청구로 공표된 요양기관은 총 41개소로 의원 15개, 한의원 20개, 요양병원 1개, 치과의원 5개소이다. 해당 요양기관들은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법을 사용해 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관들이다. 특히 이 중 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관들을 공표했다. 41개 기관의 거짓청구금액 총액을 살펴보면 약 29억6200만 원으로 나타났다. 보건복지부 이수연 보험평가과장은 “향후 거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화할 것”이라며, “적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획”이라고 전했다.

요양급여비용 지급불능에 대한 불편 사항이 건의됨에 따라, 건보공단이 현장의 목소리를 수용해 지급예정일 안내 서비스 실시에 나섰다. 9월 30일, 국민건강보험공단은 금일부터 요양급여비용 지급예정일 안내 시 지급불능 건에 대한 사항을 추가해 ‘SMS 문자 안내 서비스’를 실시한다고 밝혔다. 건보공단 강청희 급여이사는 “대한약사회의 건의를 적극 수용해 문자안내서비스에 지급불능 내역을 함께 안내하는 서비스를 확대해 그간의 불편은 줄어들 것으로 보인다”면서, “공단은 앞으로도 현장의 불편사항 등 목소리를 적극적으로 경청하고 문제점이 발견되면 적극 개선해 나갈 것”이라고 밝혔다.

요양서비스의 운영실태 분석 등 현지조사를 통해 제도의 건전성 및 안정성을 확인하고 부당청구를 예방한다. 이달 15일, 보건복지부는 방문요양·목욕·간호 서비스 복지기관을 대상으로 방문서비스 제공의 적정성과 재가급여전자관리시스템(RFID) 부당사용 여부에 대한 기획현지조사 실시를 사전 예고한다고 밝혔다. 5월 말부터 10월까지 시행되는 노인장기요양기관 기획현지조사는 제도 운영실태 분석 등을 통해 제도 개선 및 장기요양보험제도의 건전성과 안정성을 확보하기 위해 실시하는 행정조사이다. 보건복지부 요양보험제도과 박찬수 재정관리팀장은 “기획현지조사 사전예고제를 통해 장기요양기관의 현지조사 수용성을 높이고, 장기요양기관의 자율적 시정을 유도하는 등 부당청구 예방효과가 나타나길 기대한다”며, “부당청구 등 불법행위가 확인되는 기관에 대해서는 행정처분 조치를, 부당청구에 가담한 종사자 및 수급자(보호자)에 대해서는 형사고발 등 엄정한 조치를 취할 방침”이라고 밝혔다.

보건복지부가 건강보험을 거짓 청구한 요양기관 명단을 공표한 바 있다. 이달 16일, 복지부는 보건복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 34개소의 명단을 공개하였다. 주된 공표내용은 요양기관 명칭과 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이며, 금번에 공개된 요양기관은 병원 1개, 한의원 12개, 의원 13개, 치과의원 6개, 요양병원 2개로 총 34개소이다. 공표방법은 보건복지부(www.mohw.go.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 관할 특별시·광역시·도·특별자치도와 시·군·자치구 및 보건소 홈페이지에 금년 7월 16일부터 다음 해 1월 15일까지 6개월 동안 공고하는 방식이다. 보건복지부 홍정기 보험평가과장은 “앞으로 거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강력히 하고, 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 철저하게 집행할 방침”이라고 밝혔다. 또한 “특히 적발된 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄격하게 시행할 계획”이라고 거듭 강조한 바 있다.