건강보험 당국이 의료비 급증에 대비해 외래 방문이나 투약일수가 극단적으로 많은 과다이용자에게 진료비를 추가 부과하는 방안을 추진한다.

국민건강보험공단은 과도하게 많은 외래 방문일수, 투약일수 등 극단적 의료 이용자에 대한 급여기준을 검토하기 위한 합리적 의료이용 지원사업을 추진한다고 8일 밝혔다.

공단은 ‘합리적 의료이용 유도방안’ 연구용역을 통해 올 연말까지 빅데이터 기반으로 극단적 과다 이용자(상위 5%, 1%)를 유형화하고 사례 관리를 하는 등 관리체계를 마련한다는 계획이다. 올해 복합 만성질환자 과다 외래 이용자를 대상으로 시범사업을 추진한 뒤 내년엔 다학제적 사례관리를 극단적 과다 의료 이용자 전체로 확대한다.

지금도 과다 의료이용 현황을 파악하고 있지만 안내하는 수준에 그쳐 이런 의료이용 행위를 제재할 방법이 없다.

공단은 2002년부터 연간 외래 내원일수가 70일 이상이거나 동일 상병으로 진료개시일 5일 이내에 동급 다른 요양기관을 4회 이상 이용한 건강보험 가입자를 대상으로 의료이용 내용을 알리고 안내문을 발송한 뒤 상담을 진행하고 있다.

이를 통해 연간 3만9480원의 의료비를 절감하고 외래 내원 일수를 3.09일 줄였다는 연구 결과(2009년)가 있지만 안내 수준에 그쳐 가입자 측면에선 건강관리 지속성 및 관련 정보가 부족하다는 한계가 있다.

의료이용 관리체계는 지난달 30일 건강보험정책심의위원회 심의를 거친 ‘제1차 국민건강보험종합계획’에서도 강조하고 있다.

종합운영계획 가운데 건강보험의 지속 가능성 제고를 위해 보건복지부는 의료이용 적정화 방안을 마련하기로 하고 극단적인 과다·과소 의료이용에 대한 급여 기준, 과다 이용 컨설팅·서비스 연계 등 관리체계를 2020년까지 구축한다는 내용이 담겼다.